Лечение в акушерстве и гинекологии. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

8484 0

Эфферентные (или экстракорпоральные) методы лечения (ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое постоянство внутренней среды — непременное условие функционирования органов и систем организма. Он сохраняется, несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, происходящие в процессе жизнедеятельности организма.

Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма — тканевой жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией многих органов, которые способны выводить из организма продукты обмена и производить необходимые биологически активные вещества в должном количестве и соотношении. Нарушение функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно влекут за собой изменения состава жидкостной основы организма и нарушение физиологических процессов других органов и систем.

ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации (конвекция), сорбции, гравитации-центрифугирования.

При этом каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной массой, гемосорбция (ГС) и плазмосорбция (ПС) — в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 дальтон), плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация (КПФ) — только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности и иммуноглобулины, иммуносорбция (ИС) способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе (ЦФ) извлекаются различные клетки крови.

Методы лечения, основанные на процессе диффузии

Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффузии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин. Последовательная ультрафильтрация с ГД позволила разделить процессы ГД и ультрафильтрации у больных с нестабильной гемодинамикой, плою переносящих ультрафильтрацию во время ГД из-за снижения осмолярности крови.

ПД - перспективный метод лечения почечной недостаточности, особенно широко распространен за рубежом. Преимущества метода — простота применения, возможность применения в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.

Методы лечения, основанные на процессе фильтрации (конвекции)

Механизм действия ИУФ и ГФ заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости (гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для больного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, особенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно, трудно прогнозируется и может вызвать нарушения электролитного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях сердечного ритма.

ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, удалять ее с заданной скоростью, в нужном объеме и при необходимости прекратить его, приводя к устранению гипергидратации, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая переносимость ИУФ обусловлена стабильным электролитным составом и осмолярностью плазмы, повышением онкотического давления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло.

Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и печеночной недостаточности, отравлениях и злокачественной гипертонии.

Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10—20 раз) и может составлять 20—80 л, что сравнимо с общим объемом воды организма, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).

Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40— 50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмомолярности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7—2,0 м2).

Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ перспективно при лечении беременных женщин с недостаточностью кровообращения, токсикозами первой и второй половины беременности, особенно на фоне патологии печени и почек, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.

Плазмофильтрация (ПФ) — новый раздел гравитационной хирургии крови. Первые публикации о плазмофильтрации появились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криоглобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, полинейропатии.

При ПФ после разделения крови на аппарате эритромасса сразу возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с высоким молекулярным весом (IgM, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фракция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет потенциальный риск аллергических реакций на белковые препараты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных инфекций с чужеродной плазмой.

ПФ также может использоваться при лечении беременных с гестозами, с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом, миастенией, при септических состояниях после гинекологических и акушерских операций, при острых и хронических воспалениях внутренних половых органов у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.

Методы лечения, основанные на процессе сорбции

В качестве сорбента применяется активированный уголь разных марок, выпускаемый промышленностью в стандартных герметичных флаконах. Они стерильны, апирогенны, обладают способностью поглощать ряд токсических продуктов благодаря пористой структуре.

Наиболее селективным и высокотехнологичным методом является гемосорбция с применением различных иммуносорбентов, способных специфически удалять из плазмы крови различные антитела, протеиназы, иммуноглобулины, липопротеиды низкой плотности, липопротеид (а) и др. Селективная ГС повышает лечебный эффект и предупреждает интоксикацию. Эффект ГС обусловлен не только простым извлечением из крови токсических метаболитов, но и нормализацией широкого спектра окислительных ферментов.

ГС нашла широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении ревматических заболеваний, при септических состояниях, гипертонической болезни.

В последние годы появились работы об использовании ГС в акушерско-гинекологической практике, в частности при лечении поздних токсикозов беременных. Исследователи предлагают начинать ГС у беременных с токсикозами как можно раньше, что позволяет достичь выраженного клинического эффекта. Нормализация основных клинико-лабораторных показателей у пациенток начинается уже в процессе ГС. Н.Н. Расстригин и соавт. (1989) в результате лечения женщин с токсикозами показали, что ГС следует использовать при печеночной и почечной недостаточности. ГС используют также при лечении иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После ГС значительно снижается титр антител, улучшается общее состояние беременных, функция печени и почек. ГС следует начинать как можно раньше, если у женщины отмечен высокий титр антител и у плода имеются признаки гемолитической болезни по данным ультразвукового исследования.

Выраженный клинический эффект получен также при использовании ГС в комплексной терапии септических состояний в акушерско-гинекологической практике. После ГС отмечается улучшение общего состояния, улучшение показателей формулы крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьшаются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение Ig М и Ig G в сыворотке крови.

Исходы лечения септических состояний у акушерско-гинекологических больных свидетельствуют о благоприятных результатах применения ГС, особенно в сочетании с другими методами воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.

Методы лечения, основанные на процессе гравитации или центрифугирования

Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различных областях медицины, в частности в службе крови; в клинической медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного происхождения для изъятия из циркулирующей крови патологических ингредиентов при заболеваниях различной этиологии.

Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами: удалением из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток; деплазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных элементов крови; повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток; деблокированием естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы; устранением феномена оптической мутности плазмы; улучшением микроциркуляции, экстракорпоральным воздействием на реинфузируемые форменные элементы крови.

Благодаря вышеуказанным эффектам действия в последние годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинекологической практике при лечении различных патологических состояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и гинекологии диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики и терапевтический эффект ПА обусловлен за счет воздействия именно на эти факторы.

Как показали ранее проведенные исследования, плазмаферез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ранними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у больных отмечается увеличение диуреза, снижение артериального давления, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется кислотно-основное состояние и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема крови. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.

Вместе с тем многие вопросы применения ПА в лечении беременных женщин с гестозами остаются неясными, не разработаны режимы ПА, объемы удаляемой плазмы, неясны механизмы лечебного действия ПА.

Также весьма важным является вопрос о плазмовозмещении. Во время проведения каждой процедуры ПА целесообразно производить введение раствора альбумина, растворов незаменимых аминокислот: альвезина, нефрамина и др. Препаратом выбора для плазмовозмещения при гестозах также является реополиглюкин. Привлекает его способность уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных элементов крови. Аналогичными свойствами обладает реоглюман. Допустимо использование гемодеза, способствующего выведению токсических веществ, обладающего диуретической активностью.

Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лечении больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых форм заболевания следует применять гемосорбцию, а при легких и среднетяжелых формах заболевания — использовать более щадящие методы лечения — плазмаферез и плазмафильтрацию.

Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с иммуноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез, проведенный на различных сроках беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новороженных. Скачилова Н.Н. и соавт. выявили, что наиболее эффективен ПА у женщин, у которых гемолитическая болезнь плода развивается в третьем триместре беременности (после 24 недель). ПА снижает титр антител в крови у женщины, что ведет к снижению их содержания в амниотической жидкости и крови плода.

Лечебный плазмаферез находит применение при лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При применении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были в 1,5—2 раза ниже. Также ПА способствовал устранению дефицита клеточного звена иммунитета.

В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, с волчаночным антикоагулянтом, что позволяет снизить титр волчаночного антикоагулянта в плазме крови, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов.

Положительные результаты получены при лечении беременных с генитальным герпесом, цитомегаловирусной инфекцией. В результате ПА титр антител снижался в 2—2,5 раза.

Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-гинекологической практике при лечении больных с перитонитами, возникшими после гинекологических операций, операции кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств плазмаферез может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В последние годы начато использование плазмафереза при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактерическим и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы, касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду терапии у больных с вышеперечисленными синдромами, объемов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения, возможных осложнений и способов их купирования, остаются не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших исследований с использованием современных диагностических, лабораторных тестов.

Эфферентные методы также стали занимать значительное место в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), развивающегося вследствие массивных кровотечений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. Плазмаферез у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности, с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы, белковыми препаратами.

При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение плазмафереза уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно проведение гемофильтрации как наиболее щадящего метода. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии СПОН у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.

Эффекты воздействия эфферентных методов на системы организма

Следует иметь в виду, что изменение концентрации составляющих кровь веществ вызывает их активную диффузию из межтканевой жидкости, что, в свою очередь, может влиять на внутриклеточную концентрацию этих веществ. Так, возникающий при ПА дефицит белков стимулирует их синтез, вовлекая в этот процесс различные системы организма.

Все эффекты методов экстракорпоральной терапии разделяют на три группы:
а) специфические;
б) неспецифические;
в) дополнительные.

Среди специфических эффектов исследователи выделяют следующие основные виды воздействия: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам. Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции представлены ниже:

1. Детоксикация.
Элиминация токсических субстанций Экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций. «Деблокирование» естественных систем детоксикации.

2. Реокоррекция.
Снижение вязкости крови. Снижение общего периферического сопротивления. Повышение деформируемости клеток крови. Снижение агрегационных характеристик клеток крови.

3. Иммунокоррекция.
Элиминация антигенов, антител, ЦИК, иммунокомпетентных клеток. Деблокирование иммунной системы. Изменение «направленности» иммунного ответа.

4. Повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам.

Детоксикация достигается путем экстракорпоральной элиминации экзогенных и эндогенных токсических веществ. К экзотоксинам относят вещества, поступившие в организм извне, нарушающие процессы информационного обмена на любом уровне, начиная от экспрессии и транскрипции генетического кода и кончая нарушением деятельности органов и систем, определяющих течение процессов обмена в организме и поддержание гомеостаза.

При выборе метода эфферентной терапии с целью экстракорпоральной детоксикации в каждом случае необходимо с достаточной определенностью представлять удаление каких токсических субстанций реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при развитии синдрома интоксикации и эндотоксикозе. Одновременно при использовании экстракорпоральной гемокоррекции удаляется значительное количество веществ, которые дают биорегуляторные эффекты. Содержание этих веществ, как правило, повышено при остром и хроническом эндотоксикозе. Очевидно, избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем к подавлению чувствительности системы детоксикации к нейроэндокринной регуляции и определяет извращенный ответ на медикаментозную терапию при этих состояниях. Со снижением количества этих регуляторных веществ ниже критического уровня при проведении методов гемокоррекции авторы связывают так называемый деблокирующий эффект в отношении системы детоксикации.

Экстракорпоральные методы обладают также антиоксидантным эффектом. Элиминация продуктов свободнорадикального окисления из организма приводит к увеличению активности факторов антиоксидантной защиты. В проявлении антиоксидантного эффекта при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции существенную роль играет и определенная травма форменных элементов крови в экстракорпоральном контуре, так как основные антиоксиданты сосредоточены в основном внутриклеточно.

Авторы, применявшие экстракорпоральные методы воздействия (ПА, ГС) в комплексном лечении хирургического токсикоза, связанного с гнойно-септическими осложнениями органов брюшной полости, септическими состояниями после гинекологических операций, связывают успех терапии именно с удалением токсических веществ, антител, ЦИК, бактерий и их токсинов, вазоактивных веществ. Кроме этого улучшением реологических свойств крови, нормализации функции симпатоадреналовой системы, улучшением моторики кишечника, повышением диуреза, нормализацией клеточного и гуморального иммунитета.

При лечении хронического пиелонефрита у беременных женщин и уросепсиса также положительный эффект достигался не только за счет элиминации продуктов интоксикации, но и ликвидации ДВС-синдрома, удаления циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фибриногена, активации макрофагальной системы в связи с эффектом «деплазмирования», улучшения антитоксической и белковообразовательной функции печени.

Таким образом, из этих работ следует, что другим специфическим эффектом эфферентной терапии является реокорригирующий. Этот эффект реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых, производится удаление плазмы и части форменных элементов. Во-вторых, часть плазменных факторов свертывания крови выводится из организма или осаждается на элементах экстракорпорального контура и модуля, в том числе и грубодисперсные белки, присутствие которых в значительной степени определяет уровень вязкости плазмы крови.

Также на элементах экстракорпоральной системы оседает некоторое количество в основном малопластичных форменных элементов крови, вследствие чего снижается ее вязкость и возрастает текучесть. В исследованиях показано, что при экстракорпоральных методах терапии улучшаются показатели эластичности форменных элементов. Также при этом изменяется функциональное состояние мембран клеток, которые при хронической интоксикации сорбируют на себе токсические вещества. С другой стороны, ускоренное удаление тромбоцитов с низкой активностью и изменение функционального состояния их мембран могут сообщать их пулу более совершенное функционирование в виде обратной агрегации и более полноценной дезагрегации под влиянием направленно действующих медикаментов и инфузионных средств. Изменение системы регуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется при проведении гемокоррекции на фоне синдрома внутрисосудистого свертывания, входящего в патогенез многих патологических состояний, в том числе при хронических рецидивирующих сальпингоофоритах.

Реокорригирующий эффект может вызываться также и изменением состояния сосудистого тонуса и системы микроциркуляции вследствие изменения соотношения в плазме крови вазоактивных субстанций при проведении эфферентных методов воздействия.

Применением антиагрегантов, антикоагулянтов и инфузионной терапии с целью гемодилюции можно достигать усиления реокорригирующей направленности процедур.

Вследствие сочетанного действия всех этих механизмов происходит снижение вязкости крови, возрастание деформируемости эритроцитов, что реализуется в улучшение микроциркуляции, возрастании транскапиллярного режима, оптимизации кислородного режима, нормализации измененного тканевого метаболизма.

Воробьев П.А., подчеркивая важность применения ПА в лечении ДВС-синдрома, отметил, что при проведении ПА достигается очищение плазмы от крупнодисперсных компонентов тканевого распада, освобождаются сосуды, инфильтрированные иммунными комплексами, дренируются ткани, удаляются факторы агрегации и активации тромбоцитов, активируется фибринолиз, повышается активность макрофагальной системы, восстанавливается противосвертывающая функции эндотелия.

Следующий специфический эффект методов гемафереза — иммунокоррекция. Он реализуется посредством нескольких механизмов. Во-первых механическое удаление из кровеносного русла антигенов, в том числе аутоантигенов, что разгружает на какое-то время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивает повышение надежности функционирования этих систем. Исследователи отметили, что адекватное функционирование иммунной системы, как правило, продолжается в течение нескольких месяцев после экстракорпоральной разгрузки. Вероятно, организм «использует» период пониженной антигенной нагрузки для перестройки активности систем элиминации антигенов. Интимные механизмы этого процесса пока еще до конца не ясны, однако подобный клинический и лабораторный эффект описан при многих патологических состояниях при использовании эфферентных методов терапии.

Также из кровеносного русла пациента удаляется значительное количество антител (в том числе и аутоантител) и продуктов их взаимодействия с антигенами — ЦИК, которые, накапливаясь в избыточном количестве, усугубляют нарушения систем естественной детоксикации организма.

Так, у резус сенсибилизированных беременных женщин, проведение сеансов экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, плазмосорбция, плазмофильтрация) способствует снижению роста титра антител, что значительно повышает процент живорожденных детей без тяжелых форм гемолитической болезни. После ПА у больных с ревматоидным артритом, у женщин с невынашиванием беременности и волчаночным антикоагулянтом отмечалось значительное снижение уровня ЦИК, причем это снижение оказывалось значительнее ожидаемого расчетного уровня, что авторы связывают с разблокированием системы фагоцитирующих мононуклеаров.

Третьим механизмом иммунокоррекции авторы рассматривают изменение функционирования элементов моноцитарно-макрофагальной системы. Этот механизм реализуется через изменение функциональных свойств клеточных мембран иммунокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации при контакте с чужеродными поверхностями экстракорпоральных магистралей, пластиковых мешков и пр. Исследователями показано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной системы изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты, который перестраивается при применении методов экстракорпоральной гемокоррекции.

На сегодняшний день механизмы влияния экстракорпоральных методов на систему клеточного иммунитета остаются не ясными. Так, прерывистый метод плазмафереза, уступая непрерывному в скорости выполнения, оказывается с научной точки зрения значительно более удобной моделью для изучения механизма действия плазмафереза. Имеется возможность оценить вклад компонентов процедуры (удаление части крови из русла, ее центрифугирование, деплазмирование полученных клеток крови, реуспензирование их в физиологическом растворе, возвращение в кровоток) в получаемый суммарный клинический эффект.

Так, это преимущество прерывистого плазмафереза было использовано в исследовании, показавшем роль ПА в восстановлении функциональной активности сегменто-ядерных нейтрофилов, сниженной у больных с незаживающими гастродуоденальными язвами. Обнаружено, что восстановление способности клеток к фагоцитозу происходит за счет лейкоцитов, остающихся во время плазмафереза в кровеносном русле, как реакция на удаление части крови (обычно 500 мл, которые временно выключаются из циркуляции при ПА). При этом лейкоциты, прошедшие центрифугирование, сохраняли низкую функциональную активность.

Функциональные и гомеостатические реакции, связанные с применением методов эфферентной терапии (дополнительные эффекты), в основном определяются влиянием стабилизатора крови, чаще всего гепарина, введением инфузионных, трансфузионных и лекарственных средств направленного действия и применением заместительной терапии, возможности которых на фоне эфферентной терапии значительно расширяются. За счет специальных трансфузионных и медикаментозных программ удается, с одной стороны, значительно потенцировать специфические действия ЭМЛ, а с другой — нивелировать или снизить их отрицательные эффекты.

Постников А.А. (78) выделил также диффузионный механизм действия ПА для объяснения эффективности терапии в случаях лечения больных с высоким уровнем холестерина, билирубина, которые, инфильтрируя ткани и органы, приводят к атеросклеротическому поражению сосудов, ксантоматозу, желтухе, зуду. Удаление плазмы из кровеносного русла приводит к снижению уровня этих метаболитов в сыворотке, способствуя диффузии их из тканей и органов. Это ведет к регрессии ксантом, атеросклеротических поражений сосудов, желтухе, зуду.

Неспецифические эффекты экстракорпоральной циркуляции и обработки крови определяются прежде всего ее контактом с поверхностями магистралей и мешков. При этом инициируется реакция тех систем организма, которые реагируют обычно на внедрение во внутреннюю среду иммуночужеродных субстанций, несмотря на стремление технологов к максимальной биологической совместимости материалов, избираемых для производства экстракорпоральных магистралей, мешков и прочего оборудования. Неспецифические эффекты проявляются гемодинамическими реакциями, перераспределением клеток крови, активацией эндокринной системы, катаболических реакций.

Ряд авторов в неспецифические механизмы ЭМЛ включают изменение активности регуляторных нейрогуморальных систем, входящее в определение «стресс». Причем стрессовые реакции могут быть подразделены на технологические, связанные с использованием той или иной экстракорпоральной технологии, и психоэмоциональные, обусловленные волнением и ожиданием процедуры, попаданием в непривычную обстановку процедурной, болевыми ощущениями при пункции или катетеризации вены.

Таким образом, из рассмотренных эффектов воздействия ЭМЛ на организм больного следует, что их применение может сопровождаться разнонаправленными и многочисленными специфическими и неспецифическими эффектами. При этом общий эффект будет представлять собой результат неоднозначного взаимодействия и интерферренции механизмов. Механизмы реализации воздействия могут существенно видоизменяться в зависимости от исходного состояния больного, интенсивности применения и вида ЭМЛ, плазмозамещающей терапии и сопутствующего базисного лечения.

При использовании методов эфферентной терапии в акушерской и гинекологической клинике необходимо в каждом конкретном случае с патогенетических позиций, опираясь на известные механизмы воздействия на организм, четко сформулировать цель их применения, проанализировать показания и противопоказания к данному методу лечения. Это позволит выбрать оптимальный метод, его режим использования, определить необходимые изменения базисной терапии для улучшения клинического эффекта эфферентных методов и для предотвращения их возможных осложнений.

В.Н. Кулаков, В.Н. Серов, A.M. Абубакирова, Т.А. Федорова

Современные методы

диагностики и лечения

в акушерстве и гинекологии
(тематический список литературы)

ВНИМАНИЕ:

Наши номера телефонов:

77-04-50,63-03-34

http :// mediclibr.ucoz.ru

ЛУГАНСК

Клиническое значение маркеров липидного и цитокинового статуса пациенток репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом [Электронный ресурс] / В. А. Линде [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 6. - С. 60-65

Макцария А.Д. Преэклампсия и HELLP-cиндром как проявление тромботической микроангиопатии [Электронный ресурс] / А. Д. Макцария, С. В. Акиньшина, В. О. Бицадзе // Акушерство и гинекология. - 2014. - N 4. - С. 4-10

Рыбалка А.Н. Опыт применения абдоминальной сакрокольпопексии как метода профилактики постгистерэктомического пролапса [Электронный ресурс] / А.Н. Рыбалка, А.Н. Сулима, О.А. Митрофанова // Здоровье женщины. - 2014. - N2. - С. 41-43

Эфферентные (экстракорпоральные) методы лечения (ЭМЛ) в настоящее время широко применяются в различных областях клинической медицины, особенно в тех случаях, когда требуется восстановление нарушенного гомеостаза. ЭМЛ основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации, сорбции, гравитации - центрифугирования (табл. 5).
При этом каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет как свои достоинства, так и недостатки. В частности, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять ве-
Классификация ЭМЛ по принципу действия
(Г. А. Коновалов)
Таблица 5

щества с низкой молекулярной массой. Гемосорбция (ГС) и плазмосорбция (ПС) - в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 дальтон). Плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови. Каскадная плазмофильтрация (КПФ) - только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеиды низкой плотности и иммуноглобулины. Иммуносорбция (ИС) способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе (ЦФ) извлекаются различные клетки крови.
Учитывая, что при использовании ЭМЛ воздействие осуществляется на такую многокомпонентную систему, как кровь, эффекты, при этом возникающие, имеют чрезвычайно широкий спектр.
Все многообразие эффектов методов экстракорпоральной терапии разделяют на три группы:
а) специфические;
б) неспецифические;
в) дополнительные.
Специфические эффекты предполагают следующие основные виды воздействия: детоксикация, реологическая коррекция и иммунокоррекция, повышение"чувствительно- сти к эндогенным и медикаментозным веществам (табл. б)
Детоксикация достигается путем экстракорпорального выведения экзогенных и эндогенных токсических веществ. Экзо- и эндоксины могут нарушить течение обменных процессов в организме и поддержание гомеостаза на любом уровне, начиная от экспрессии и транскрипции генетического кода и кончая нарушением деятельности органов и систем. Поэтому при выборе метода эфферентной терапии в каждом случае необходимо с достаточной определенностью представить, удаление каких токсических субстратов { реально разорвет порочные круги, образовавшиеся при раз- | витии синдрома интоксикации. Одновременно при исполь- I зовании экстракорпоральной гемокоррекции ретируются! вещества, обладающие биорегуляторными эффектами. Содержание таких веществ, как правило, повышено при остром и хроническом эндотоксикозе. Избыток регуляторных веществ ведет к снижению, а затем к подавлению чувствительности системы детоксикации к нейро-эндокринным
Таблица 6
Специфические эффекты экстракорпоральной гемокоррекции

Экстракорпоральные методы лечения в акушерстве и гинекологии могут быть использованы при следующих патологических состояниях:

1. Акушерские кровотечения;
2. Гестозы беременных;
3. Гнойно-септические заболевания;
4. Инфекционные заболевания (генитальный герпес, цитомегаловирус);
5. Изосенсибилизация и иммуноконфликт матери и плода;
6. Невынашивание беременности, обусловленное хроническим ДВС-синдромом или антифосфолипидным синдромом;
7. Нейроэндокринные синдромы (синдром гиперстимуляции яичников, климактерический синдром, предменструальный синдром);
8. Нарушения репродуктивной функции, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;
9. Беременность, осложненная экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, бронхиальная астма, пиелонефрит, хроническая пневмония, гепатит неинфекционной этиологии).

• клинический осмотр больного с оценкой состояния жизненно важных функций (сознание и поведение, дыхание, кровообращение, характер гидратации и темп диуреза, цвет кожных покровов);
• полный клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов и показателя гематокрита;
• определение группы и резус-принадлежности крови больного;
• анализ крови на сифилис, ВИЧ-носительство, НЬБ-антиген и антитела к гепатиту С;
• определение в сыворотке крови концентрации белка, особенно альбумина;
• определение основных показателей свертывания периферической венозной крови (времени свертывания

1. Беременных женщины с хроническим течением ДВС-синдрома;
2. Беременных с поздними гестозами;
3. Наличие в анамнезе повышенной кровоточивости, кровотечений при аборте, предыдущих родах, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда;
4. Беременных с множественными миоматозными узлами;
5. Беременных с антафосфолипидным синдромом, длительно получавших антиагрегантную и антикоагулянтную терапию;
6. Антенатальную гибель плода.

• предоперационную заготовку компонентов крови,
• управляемую гемодилюцию,
• интраоперационную реинфузию крови.

1. Рубец на матке,
2. Возраст первородящей,
3. ОПГ-гестоз,
4. Миома матки,
5. Предлежание плаценты,
6. Анатомически узкий таз.

• отсутствие возникновения анемии, сокращение перерывов между сеансами аутоплазмодонорства, отказ от препаратов железа;
• свежезамороженная плазма имеет больший, чем кровь, срок хранения, сохраняя при этом все свои качества, и дает возможность заготовки этого компонента крови перед родоразрешением.

1. Повторное кесарево сечение,
2. Кесарево сечение и консервативная миомэктомия,
3. Кесарево сечение с ампутацией или экстирпацией матки,
4. Варикозное расширение вен матки.

Страница 56 из 61

При лечении гинекологических больных нередко прибегают к тому или иному оперативному вмешательству.
Исход каждой операции зависит не только от того, как она технически выполнена, а в большей мере от общего состояния организма, от состояния и функции центральной нервной системы. Поэтому каждую больную необходимо соответствующим образом подготовит к операции.

Общая подготовка к операции

На больную оказывает большое влияние поведение окружающих ее больных, а также ухаживающего и обслуживающего персонала Необходимо внимательно относиться к больной. Надо создать для нее тот лечебно-охранительный режим, о котором уже говорилось.
У большинства больных мысль о предстоящей операции вызывает волнение, иногда даже угнетенное состояние. Все это, как установлено многочисленными исследованиями, отрицательно отражается на деятельности коры головного мозга. В связи с этим с момента поступления больной в гинекологическое отделение должны быть приняты все необходимые меры для создания у нее спокойного, бодрого настроения; больная должна быть уверена в благоприятном исходе операции.
Некоторым больным перед операцией назначают медикаментозные средства для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы. Больным с пониженным процентом гемоглобина крови производят переливание крови.

Гинекологические операции на влагалище и на шейке матки производятся через влагалище. Операции же на матке и ее придатках делаются главным образом путем чревосечения.
В зависимости от характера предстоящей операции за 1-2 дня до нее производится непосредственная подготовка больной к операции.
Волосы с наружных половых органов и окружающих участков сбривают. Больная принимает душ. Нательное и постельное белье сменяют.
Накануне операции дают слабительное. В день операции рано утром ставят клизму, после которой больную тщательно подмывают. Иногда слабительное накануне операции не дают, а вместо него ставят клизму.
Накануне операции больная получает обычный завтрак и обед, а вечером сладкий чай и немного белого хлеба. Надо следить за тем, чтобы больная не ела много, а также не ела чего-либо из неразрешенных продуктов. При наполненном желудке может быть рвота во время наркоза и вздутие кишечника после операции. В день операции утром за 2-3 часа до нее больной можно дать сладкий чай, но уже без хлеба.
Если предстоит влагалищная операция, то иногда перед операцией производят спринцевания дезинфицирующими растворами.
Некоторые операции требуют особой подготовки. Так, при зашивании больших повреждений промежности, особенно если нарушена целость сфинктера заднепроходного отверстия, за 2-3 дня до операции больная должна получать только жидкую пищу, и ежедневно в этот период ей надо ставить клизму. Для хорошего заживления операционной раны необходимо, чтобы у этих больных в течение 5-6 дней после операции не было действия кишечника; для этого он должен быть заблаговременно хорошо очищен. При операции по поводу рака шейки матки, хотя она и производится путем чревосечения, заранее готовится и влагалище, а перед операцией в него вводят марлевый тампон.
За полчаса до операции больной впрыскивают 1 -1,5 мл 1% раствора морфина, непосредственно перед операцией она должна помочиться.
В предоперационной на больную надевают стерильную рубашку и чулки; голова должна быть покрыта косынкой, полностью закрывающей волосы. Если предстоит операция под общим наркозом, то желательно, чтобы он был начат в предоперационной, а не в самой операционной, так как вид операционного стола, инструментов и вся обстановка операционной волнуют больную.
При гинекологических операциях применяют различные методы обезболивания. Выбор их зависит от состояния больной, ее возраста и характера предстоящей операции.
Чаще всего пользуются одним из следующих видов обезболивания: 1) эфирный наркоз, 2) местная анестезия 0,25% раствором новокаина, 3) спинномозговая анестезия, 4) внутривенный наркоз (гексенал, пентотал- натрий и др.).
Техника проведения всех перечисленных видов обезболивания ничем не отличается от той, которая применяется при хирургических операциях.
Стерилизация инструментов, материала, шовного материала, а также подготовка хирурга и его помощников (ассистентов) проводятся так же, как принято в общей хирургии.
Когда бальная уложена на операционный стол, ей придают то положение, которое необходимо для предстоящей операции, затем приступают к подготовке операционного поля.

Влагалищные операции

При влагалищной операции ноги больной сгибают в тазобедренных суставах, кладут на ногодержатели, приделанные к операционному столу, и привязывают к ним. Таз больной должен находиться на самом краю операционного стола.
При отсутствии ногодержателей можно использовать простыню, как это показано на рис. 134.
Подготовка операционного поля производится или самим хирургом, или одним из его помощников.
Влагалище раскрывают зеркалами. Корнцангом берут марлевый шарик, обильно смачивают его спиртом и им протирают шейку матки и все влагалище. Затем это проделывают еще раз новым шариком, после чего избы ток спирта удаляют сухой марлей. Новым марлевым шариком шейку матки и все влагалище обрабатывают 5% настойкой йода. Зеркала вынимают и откладывают в сторону, так как они уже загрязнены и в дальнейшем при операции ими пользоваться нельзя. По окончании обработки влагалища переходят к подготовке наружных половых органов и близлежащих участков кожи. Обработка их состоит также в двукратном протирании спиртом и смазывании 5% настойкой иода.
Когда операционное поле подготовлено, больную укрывают стерильными простынями и полотенцами так, чтобы открытыми оставались только наружные половые органы. Белье закрепляют к коже при помощи специальных зажимов (цапок) или подшивают шелком.
При влагалищной операции, кроме хирурга, принимают участие еще ассистенты (врач, сестра), наркотизатор и операционная сестра. При операции постоянно должна присутствовать санитарка, хорошо знающая работу операционной.
О некоторых операциях, производимых влагалищным путем, уже было оказано раньше (биопсия, пункция заднего свода, выскабливание полости матки, искусственный выкидыш).
Из других операций часто производятся следующие.
Удаление кисты бартолиновой железы.
Операция состоит в том, что кожу, покрывающую кисту, разрезают, после чего опухоль вылущивают из своею ложа и рану зашивают.
Удаление полипа шейки матки. После обнажения шейки зеркалами полип отрезают у его основания. Кровотечения при операции почти никогда не бывает, поэтому швы обычно не накладывают.
Пластические операции на промежности. Эти операции производятся для восстановления целости промежности и тазового дна после бывшею их разрыва. Рубцовую ткань в месте бывшего разрыва иссекают. Пучки разошедшихся мышц соединяют швами, после чего рану влагалища зашивают кетгутовыми швами, а кожу - шелковыми. Швы обрабатывают 5% настойкой йода и на промежность кладут марлевую прокладку.

Помимо указанных операций влагалищным путем, производят и другие операции, как восстановление целости шейки матки после ее разрывов, ампутация влагалищной части шейки. .Иногда, правда редко, влагалищным путем производят более сложные операции, например, удаление матки и ее придатков, зашивание свищей и др.

Брюшностеночные операции

Для производства операции брюшностеночным путем (чревосечение) больную укладывают на операционный стол на спину. Ножную часть стола опускают так, чтобы ноги больной были согнуты в коленных суставах. Голени и бедра должны быть хорошо привязаны к столу широкими полотенцами. Все это делается для того, чтобы можно было придать больной наклонное положение. Головной конец операционного стола опускают и в результате лежащая на нем больная принимает наклонное положение (рис. 192). В таком положении кишечник больной смещается кверху и органы малого таза становятся хорошо видными и доступными для оперативного вмешательства.
Подготовку операционного поля производит помощник оперирующего. Кожу живота, лобок и область паховых складок дважды протирают марлевыми шариками, обильно смоченными спиртом, затем осушают и обрабатывают 5% настойкой иода. Больную покрывают стерильным бельем, оставляют открытым только место предполагаемого разреза.
Брюшную полость вскрывают или продольным разрезом по средней линии живота ниже пупка, или поперечным разрезом в нижнем отделе живота несколько выше лонного сочленения.
Из операций, производимых путем чревосечения выше уже указывалось кесарево сечение. Из гинекологических операций чаще других производят следующие:
Ампутация тела матки. Эта операция производится при фибромиомах, при повреждениях матки (криминальный аборт, разрыв матки) и по некоторым другим показаниям. Вначале от матки отсекают трубы и круглые связки. Затем отсекают тело матки от шейки у брюшину в области малого таза зашивают. После этого послойно зашивают брюшную стенку. На кожу живота накладывают шелковые швы или скобки и кладут стерильную повязку.
Удаление всей матки. Отличие от предыдущей операции заключается в том, что удаляют не только тело матки, но и шейку; которую отсекают от влагалища.

Рис. 192. Положение больной при гинекологической операции
(чревосечение).
Удаление матки с придатками. Чтобы удалить придатки, необходимо отсечь их от связок, идущих от труб и яичников к стенкам таза, отсекают также круглые связки. После этого удаляют всю матку или только ее тело, а шейку оставляют. Удаление матки с придатками делается при различных заболеваниях, в том числе и при раке. В этом случае удаляют и всю околоматочную клетчатку. Находящиеся в ней лимфатические узлы нередко бывают поражены раком.
Удаление трубы. Эта операция производится главным образом при внематочной беременности. Состоит она в отсечении трубы от широкой связки и oт матки.
Удаление яичника. Операция производится чаще всего при опухолях яичника. Ножку опухоли перевязывают и перерезают. Иногда яичник удаляют вместе с трубой.
Путем чревосечения производится значительное количество других операций, как, например, ушивание круглых связок, вылущивание опухолей из тела матки, перевязка труб и т. д.
В операциях, производимых путем чревосечения, кроме хирурга, принимает участие один или два помощника (врачи), наркотизатор и операционная сестра.
В операционной все время должна находиться санитарка.
Ткани и органы, удаленные при гинекологических операциях, не выбрасывают. Их кладут в стеклянную посуду, заливают 10% раствором формалина и посылают вместе с сопроводительной запиской в лабораторию для микроскопического исследования.
Примерный перечень инструментов для операций, производимых путем чревосечений
Зеркала брюшные 2
Зеркала брюшные створчатые... 1
Крючки для ран........................................................... 2
Ножницы прямые 2
Ножницы изогнутые.................................................... 2
Скальпели.................................................................. 2
Пинцеты длинные 4
Пинцеты анатомические.............................................. 4
Пинцеты хирургические.............................................. 4
Зажимы Кохера............................................................ 6
Зажимы Кохера длинные. 12
Зажимы Пеана........................................................... 12
Зажимы Микулича..................................................... 10
Корнцанги................................................................. 6
Щипцы Мюзо............................................................. 4
Щипцы пулевые.......................................................... 6
Жомы кишечные......................................................... 2
Штопор маточный 1

Кюретки.............................................................. 2
Щипцы овариальные........................................... 2
Зонд маточный.................................................... 1
Зонд желобоватый......................................... ............. 1
Шпатели............................................................. 2
Иглодержатели.................................................... 4
Иглы различных размеров. . . . 12
Иглы кишечные................................................... 6
Иглы Дешампа.................................................... 2
Скобки.................................................... . 20
Пинцеты для наложения скобок. 2
Цапки................................................................. 6
Катетер мужской................................................. 1
Для влагалищных операций необходим такой же набор инструментов, но вместо брюшных зеркал нужны зеркала влагалищные 6 шт. - передние, задние и боковые.
Катетер женский................................................. 1